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Dados do Cliente  
* Nome:
* Nascimento: 
 / /
* Sexo:
Estado Civil:
* Forma de Contato:
email telefone fax
Email:
Telefone:
 -

Dados do Veículo
* Marca:
* Selecione o modelo correto:
* Combustível:
* Quantidade de portas:
* Ano Fabricação:
 Modelo: ZeroKm
* Alienado:
 sim não
* Região de Circulação:
 Cidade:
Estado:
* CEP do local de pernoite:
Vencimento da Apólice Atual:
 / /
Bônus atual :
Qual seguradora:
Usou o Seguro este ano?:
 sim , por danos a:
  não
O segurado e o condutor principal tiveram veículos roubados nos últimos 3 anos?
sim não
Opcionais:
  
Ar-condicionado:
 sim não    
Direção Hidráulica:
 sim não    
Vidros elétricos:
 sim não    
Freios ABS:
 sim não    
Air-bag:
 sim não    
Alarme:
 sim não    
Sistema Anti-furto:
Bloqueador original de fábrica - transponder
Alarme sonoro com controle remoto
Trava Carneiro
Direção Boba 
Multi Lock
Seal Car
Corta Ignição Porto Seguro
Outros
Nenhum
     

Perfil do Segurado - Obs.:
 

1) Serve para diminuir o custo do seguro caso a Seguradora analise que seu perfil de motorista apresente menor risco, caso não queira responde o “Perfil de segurado”, o custo será considerado normal.

2) Todas as informações deverão ser respondidas de acordo com a situação verídica, evitando assim a perda de indenização no caso de sinistro, com sindicância por parte das seguradoras
 
Perfil do Principal Condutor (utiliza o carro pelo menos 85% do tempo)
 
Condutor Principal:
Proprietário Cônjuge Filho Outro
CPF:
Nome:
Estado Civil:
Sexo:
Data Nascimento:
 / /
Profissão:
Primeira Habilitação em:
 / /
Documento do Veículo (DUT) em nome de:

Escolaridade:
     
Primeiro Grau Segundo Grau Superior outros:
Estuda?      
Sim Não      
Casa:
 
Condomínio Fechado:
 
Própria Alugada
Sim Não
 
Apartamento:
 
Condomínio Fechado:
 
Próprio Alugado
Sim Não
 
Uso do Veículo: Exclusivamente Familiar
Locomoção Diária (ida e volta ao trabalho/escola)
A Serviço Profissional (visita a clientes)
O veículo é utilizado habitualmente em viagens
O veículo é utlilizado a serviço dois ou mais dias por semana
Possui outros veículos na residência além deste: sim (Quantos?) não  
Garagem Fechada: Na Residência
No Trabalho
Na Escola/Faculdade
Nao tem		 Em período integral Em parte do período
Em período integral Em parte do período
Em período integral Em parte do período

Quilometragem média diária:

Se possuir filhos ou pessoas que moram na residência com idade entre 15 e 26 anos, preencha o quadro abaixo:
Nome:    Sexo:    Estado Civil:
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:

Nome:    Sexo:    Estado Civil:
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:

Nome:    Sexo:    Estado Civil:
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:
Se possuir outras pessoas que não moram na residência e que possam se utilizar do veículo, preencha o quadro abaixo:
Nome:    Sexo:    Estado Civil:
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:    Uso semanal (horas):

Nome:    Sexo:    Estado Civil:
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:    Uso semanal (horas):

Nome:    Sexo:    Estado Civil:
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:    Uso semanal (horas):

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